2025年曲靖大病医保怎么办理流程,曲靖大病医保报销比例是多少

一、实现农村贫困人口医疗保险全覆盖

（一）明确保障范围。将建档立卡贫困人口、农村特困人员、农村低保对象、农村贫困残疾人等农村贫困人口一并纳入保障范围，实现农村贫困人口制度全覆盖，确保已核准有效身份信息的农村贫困人口应保尽保，100%参保。

（二）落实资助参保缴费。对农村贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴，其中，对农村特困人员参保缴费给予全额补贴，对建档立卡贫困人口、农村低保对象、农村贫困残疾人等人员参保缴费给予定额补贴，差额部分由个人承担。今后，逐步将资助参保资金统一通过医疗救助渠道解决。

二、落实基本医疗保障待遇

（一）门诊待遇

1、普通门诊待遇。农村贫困人口在本县（市、区）内乡村两级医保协议医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室）就诊的普通门诊医疗费由医保基金按处方金额的50%支付，乡级协议医疗机构每次就诊最高支付限额为20元（不含一般诊疗费），村级协议医疗机构每次就诊最高支付限额为15元（不含一般诊疗费），一般诊疗的个人自付部分由个人承担。一个自然年度内，门诊医疗费最高支付限额为300元，支付金额纳入个人年度最高支付限额累计。一般诊疗费按《云南省物价局 云南省卫生厅 云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅关于进一步完善基层医疗卫生机构一般诊疗费政策有关问题的通知》（云价收费〔2014〕114号）执行。

2、28种疾病门诊待遇

（1）高血压II-III期、糖尿病、活动性结核病等3种疾病，按照城乡居民慢性病门诊相关规定执行。

（2）癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、需要放化疗的颅内肿瘤、终末期肾病、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血、精神分裂症、双向情感障碍症、帕金森氏病、血友病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元疾病、儿童免疫缺陷病等25种疾病，按照城乡居民特殊病门诊相关规定执行。

（二）住院待遇

1、农村贫困人口在医保协议医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下，由基金和个人按比例承担。

2、政策范围内起付标准：一级医保协议医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）为200元；二级医保协议医疗机构为400元；省内各州、市三级医保协议医疗机构为800元；省级三级及省外各级医保协议医疗机构为1200元。

3、政策范围内基金支付比例：实施药品零差率销售的乡镇（街道）卫生院（社区服务中心）支付比例为85%，一级医保协议医疗机构支付比例为75%；省内各县（市、区）二级医保协议医疗机构支付比例为70%；省内各州市三级医保协议医疗机构支付比例为60%（不符合转诊转院程序的支付50%）,省级三级及省外医保协议医疗机构支付比例为60%（不符合转诊转院程序的支付40%）。

4、实施重大疾病保障。将儿童（≤14周岁）白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、儿童（≤14周岁）先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法氏四联征以及合并两种或以上的复杂性心脏病）、妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、重性精神病、慢性肾功能衰竭（终末期肾病）、艾滋病机会性感染、急性心机梗塞、慢性粒细胞白血病、肺癌、食管（道）癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、脑梗死（塞）、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）等22种疾病纳入重大疾病保障范围，救治费用报销按照《曲靖市人力资源和社会保障局关于做好城乡居民22种重大疾病医疗保障工作的通知》（曲人社〔2017〕48号）规定执行。

5、对符合手术条件的白内障患者实施“光明扶贫工程”，按1900元/单侧进行免费救治。

6、在一个自然年度内，基本医疗保险基金每人最高支付限额为6万元。

三、倾斜大病医疗保险待遇

加大大病保险倾斜支付力度，重点聚焦深度贫困地区和特殊贫困人口，巩固完善大病保险倾斜支付政策。对农村贫困人口医疗费用大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点，逐步提高并取消封顶线，大病保险资金重点用于降低贫困人口起付线和提高报销比例。2019年，农村贫困人口政策范围内的自付费用超过5000元以上的部分纳入大病保险赔付，即起付线为5000元，对农村贫困人口政策范围内自付医疗费用在5000元?5万元（含5万元）的报销55%，5万元-10万元（含10万元）的报销65%，10万元-15万元（含15万元）的报销75%，15万元以上的报销85%，封顶线提高50%，达到每人每年45万元。

四、完善医疗救助保障

将《云南省健康扶贫30条措施》建立的基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底“四重保障”，整合为基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”，兜底保障主要通过加大医疗救助力度予以实现。逐步完善重特大疾病医疗救助政策，确保年度救助限额内，对农村贫困人口经过基本医保、大病保险支付后的政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，住院起付线不计入医疗救助。今后，在确保医疗救助资金运行稳情况下，可合理提高年度救助限额，并可对个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的，进一步加大救助力度，适当拓展救助范围。

五、保障措施

（一）提高认识，加强政策引导。各级医疗保障部门要认真學習贯彻《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》，细化工作措施，积极抓好医疗保障扶贫工作，不折不扣落实好实施方案的各项任务要求。加大医疗保障扶贫相关政策的宣传培训力度，做到精准理解、正确解读、严格执行。  

（二）加强沟通，建立信息交换机制。各地要加强与部门间的协调联系，建立健全医疗保障扶贫工作信息交换机制。进一步加强与扶贫、民政、残联等部门的沟通联系，及时收集各类人员的身份信息，发现相关人员身份信息错误时，应及时书面反馈相关部门进行核实核准，各级医保经办机构要将农村贫困人口身份信息准确维护进医保信息系统，便于实现应保尽保，并确保相关人员医疗待遇正常享受。

（三）强化宣传，营造良好氛围。各县（市、区）医疗保障局要采取印发宣传册，利用电视、广播、网络媒体等各种行之有效的宣传方式，及时、广泛宣传农村贫困人口医疗保障扶贫各项政策措施，提高群众政策知晓率。各级医保经办机构要督促医保协议医疗机构加强政策引导，做好宣传解释工作，引导农村贫困人口科学合理就医，营造良好社会氛围。                        

曲靖市医疗保障局